“忌口”食物分类中医历来认为“药食同源”,指出食物与药草一样,皆有“寒、凉、温、热、平”五性,“辛、甘、酸、苦、咸”五味,并按食物的性味、功能,将须忌口的食物分为6类。辛辣类:包括辣椒、胡椒、生姜、大蒜、韭类、花椒、青葱、芥末、酒类等。生冷类:包括西瓜、梨子、柿子、菠萝、香蕉等生冷水果;萝卜、白菜、苦瓜、竹笋、蚕豆等寒凉蔬菜;冰棒、冰淇淋、冷藏饮料或果品等冷冻食品。发物类:包括鹅肉、牛肉、猪头肉、公鸡肉、狗肉、虾、蟹、竹笋、芥菜、木薯、南瓜、韭菜等。海腥类:包括虾、蟹、螺、贝类、带鱼、海鳗、乌贼、鱿鱼等水产品。油腻类:包括猪油、猪肉、牛肉、羊肉、动物内脏和油炸、烧烤食品。其他类:咸品,如食盐、酱油、豆酱、腌咸菜、腌咸萝卜、腌咸鸭蛋等;甜品,如白糖、红糖、各种糖果、糕饼、甜食,以及含糖多的荔枝、龙眼、甘蔗等水果。
痔疮人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,称为痔,又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等,包括内痔、外痔、混合痔。一.发病原因目前有四种学说1)肛垫学说肛管血管衬垫是位于肛管和直肠的一种组织垫,简称“肛垫”,系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时,即产生痔的症状。2)静脉曲张学说从解剖学上看,肛门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣,血液易于淤积而使静脉扩张,加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低,末端直肠粘膜下组织又松弛,都有利于静脉扩张,若加上各种静脉回流受阻的因素,如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等,都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛门腺及肛周感染也可引起静脉周围炎,静脉失去弹性而扩张成痔。3)遗传学说痔疮是否会遗传,目前无确切证据。痔疮患者常有家族史。可能与食物、排便习惯及环境有关。多数人相信发展中的国家痔的发病率低,如在非洲农村患痔者少见,可能与高纤维食物饮食有关。目前,在发达国家多食高纤维饮食,除了预防大肠癌的发生,也可减低痔的发病率。4)后天养成说根据调查显示,久坐,久站,高血压的人惟患痔疮的比例比较大,而那些经常保持走动和跨部运动习惯的人则很少有痔疮的形成,因此痔疮的形成与发病机理大概是与肛周压强过大引起静脉曲张有关。六大原因1、解剖学原因:人在站立或坐位时,肛门直肠位于下部,由于重力和脏器的压迫,静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣,血液不易回流,容易瘀积;其血管排列在不同高度穿过肌层,容易受粪块压迫,影响血液回流;静脉又经过粘膜下层的疏松组织,周围缺乏支架固定,容易扩张屈曲。2、腹内压力增加:因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等,都可使腹内压增加,妨碍静脉的血液回流。3、肛门部感染:痔静脉丛先因急慢性感染发炎,静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱,抵抗力不足,而致扩大曲张,加上其它原因,使静脉曲张逐渐加重,生成痔块脱垂。4、遗传关系:静脉壁先天性薄弱,抗力减低,不能耐受血管内压力,因而逐渐扩张。5、职业关系:人久站或久坐,长期负重远行,影响静脉回流,使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血,引起痔静脉过度充盈,静脉壁张力下降,血管容易瘀血扩张,又因运动不足,肠蠕动减少,粪便下行迟缓,或习惯性便秘,可以压迫和刺激静脉,使局部充血和血液回流障碍,引起痔静脉内压力升高,静脉壁抵抗力降低。6、局部刺激和饮食不节:肛门部位受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物,都可刺激肛门和直肠,使痔静脉丛充血,影响静脉血液回流,以致静脉壁抵抗力下降。此外,年高体弱、久病体虚、肛门括约肌松弛无力,劳累过度等都可以诱发痔疮的形成。二.临床症状内痔分为4度:I度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。常见症状一、大便出血:无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点,也是内痔或混合痔早期常见症状。出血一般发生在便前或者便后,有单纯的便血,也会与大便混合而下。血色鲜红,其出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。二、疼痛:平时无特殊症状,发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。三、肿物脱出:肛门内部出现肿物脱出,这主要是中晚期内痔的症状。随着内痔痔核的不断增大,使粘膜及粘膜下层与肛层分离,排便时,内痔结节可下降到齿状线以下,游离于肛管之外,经肛门脱出。轻者只有在排便时才会脱出肛外,重者在咳嗽、压腹、用力下蹲时即可脱出。五、肛门流分泌物:直肠粘膜长期受痔的刺激,引起分泌物增多;晚期内痔,因肛门括约肌松弛,常有分泌溢出,也会由肛门内排出,或由肛周的肌肤溢出。直肠粘膜长期受痔的刺激,引起分泌物增多;晚期内痔,因肛门括约肌松弛,常有分泌物由肛门流出。轻者大便时流出,重者不排便时也自然流出。六、肛门瘙痒:肛门及肛周肌肤出现瘙痒症状。主要是由于肛门分泌物、脱出痔核及周围皮肤受到了刺激,皮肤终日潮湿,从而产生瘙痒感,导致肛门湿疹和瘙痒的发生。便血特点1、出血量:多少不一,轻者仅为大便出血,重者每次出血数毫升至十几毫升。2、出血频度:轻者间断大便出血,重者每于大便时必然出血。3、出血时机:粪便干硬或进食辣椒等刺激性食物时,最易发生或加重。4、出血方式:一般为粪便附有鲜血或便后滴血。健康危害贫血痔疮出血导致人体内的铁元素不断丢失,若长期便血,丢失大量的铁,使体内含铁总量低于正常,能引起缺铁性贫血。缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微,贫血较重或进展较快时,则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等,一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。嵌顿脱出于肛门外的痔受到括约肌的夹持,静脉回流受阻而动脉血仍不断输入,使痔核体积增大直至动脉血管被压闭,血栓形成出现痔核,变硬疼痛难以送回肛门内。坏死痔核嵌顿于肛门外,由于一系列的病理改变使局部代谢产物积聚,进一步加重了肛门局部水肿,加重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环,所以内痔嵌顿日久必然出现坏死,此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分,但亦有侵犯人体其它部分的情况。感染痔核嵌顿后,多有不同程度的感染病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状,此时感染多局限在肛门局部,如果强力复位容易使感染扩散,引起粘膜下肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。临床检查局部视诊肛门局部视诊是医生用肉眼观察肛门的检查方式。检查时,医生一次观察肛门的形态、位置、有无血迹、是否潮湿、有无肿块、分泌物、共轴皮肤是否改变、肛毛情况等。对于痔疮患者,医生主要观察肛门内外痔的位置、现状、大小、以及性质、痔核表面色泽、平整度、有无破溃及出血点。痔核大小的变化与体位的关系,痔核与其他病变如肛裂、肛瘘位置关系等。痔核等肿物脱出时,还要观察脱出物的方位、大小、形态、表面粘膜的色泽、有无溃疡、坏死、出血点、粘膜纤维化情况,是否能自行回纳等。为了观察痔疮脱出情况,一般需要采取蹲位。肛门指诊肛门指检是医生将食指伸进患者肛门内进行触摸检查,以了解患者肛门直肠的功能状态以及某些疾病的情况。该方法简便易行,效率很高,是肛肠科常用的检查方法。医生通过指诊,可以了解患者肛管直肠是否狭窄、有无瘘管、有无肿瘤生长、有无压痛以及肛管直肠周围组织器官的情况等多种信息。特别是在一些视诊无法发现或表现虽有异常,但对其周围发展的具体情况不清楚时,就可以通过指诊了解的比较清楚。肛门镜检查肛门镜检查,是医生将涂好石蜡油的肛门镜插入肛门,用来观察肛门直肠内部情况的方法。通过肛门镜检查,医生可以观察患者的痔核大小、位置、形状、表面粘膜色泽、糜烂、出血、纤维化等情况。另外,还可以观察到肠腔内是否有积血、粘液等。临床治疗常规治疗确诊了痔疮的具体病情后,要及时进行治疗。对于痔疮的一般治疗方法无效者,只有通过手术才能痊愈。药物治疗:痔疮膏、痔疮栓外用。对于孕妇痔疮的治疗,考虑到药物可能对胎儿的影响,孕期痔疮一般不进行处理,但要注意饮食和休息,每天早上起床或早餐后养成定期蹲便的良好习惯以防便秘,肛门局部用药物浸洗,必要时用栓剂进行润滑以保护直肠粘膜便可。大多数妊娠导致的痔疮都是暂时性的,产后多做提肛、踢腿的动作可帮助恢复,如出现严重症状,如肿物脱出不能收回及出血量多等因及早就医。手术治疗通常手术标准是,患者感觉影响了生活及工作,用药物治疗无效的情况下可考虑手术治疗。内痔手术:单纯结扎术、分段贯穿结扎术、注射、套扎等。外痔手术:血栓性外痔剥离摘除术、外痔切除术、外痔切除缝合术等。混合痔手术:外剥内扎术、外剥内扎注射术、切除缝合术和现代外科的新技术PPH、TST、RPH手术等。痔疮的预防痔疮的发病率很高,痔疮患者经传统手术治疗或其它疗法治疗后,也应注意改变不良的饮食生活习惯,预防痔疮的发生:体育锻炼经常参加多种体育活动如广播体操、能够增强机体的抗病能力,减少疾病发生的可能,对于痔疮也有一定的预防作用。体育锻炼有益于血液循环,可以调和人体气血,促进胃肠蠕动,改善盆腔充血,防止大便秘结,预防痔疮。生活习惯1)注意饮食调节:不喝酒,不吃辛辣刺激的食物,如榨菜、辣椒、辣酱、生姜、大葱、蒜头、茴香等等。多吃些蔬菜水果,如菠菜、芹菜、茭白、西瓜、梨、香蕉、苹果等,一方面可保持排便通畅;另一方面又可减轻痔疮的瘀血扩张。痔疮术后病人宜吃得清淡些,少吃油腻过重或熏煎食品,饮食最好定时定量,饭吃八分饱,不能暴饮暴食,饥饱不匀,以防肠胃道功能紊乱。2)尽可能一次排大便:有的患者因手术后肛门疼痛而惧怕排便,或因肛门疼痛大便未排空即结束排便,从而导致大便在直肠内停留时间过长,水分被吸收过多,粪质变干而难以排出。3)定时排便且保持大便通畅:肛肠专家指出痔疮术后一般要在24小时以后方可第一次排便。在禁止排便的这段时间里,应多饮水和食用有润肠作用的饮料,这样可以促进排尿和避免大便秘结。4)便后要有坐浴的习惯:坐浴是清洁肛门,促进创面愈合和消炎的简便有效的方法。每次便后都必须坐浴,坐浴时先用热气熏,待水温适中时,再将肛门会阴部放入盆内洗涤坐浴,每次10分钟左右。5)适当运动,注意改变体位:除做操、打拳之类全身性的体育锻炼外,还需加强局部的功能锻炼,肛门收缩运动,又称提肛,即自我调整括约肌,收缩,放松肛门,一收一放,每次五十下,约三分钟,每日一到二次。可以站着做,也可坐着做,躺着做。6)痔疮术后内裤的选择:内裤太紧的话会影响局部的血运,延缓伤口的愈合和细菌的滋生影响手术的愈后,所以建议大家采用比较宽松、舒适的内裤。孕期保健妇女妊娠后可致腹压增高,特别是妊娠后期,下腔静脉受日益膨大的子宫压迫,直接影响痔静脉的回流,容易诱发痔疮,此种情况在胎位不正时尤为明显。因此怀孕期间应定时去医院复查,遇到胎位不正时,应及时纠正,不仅有益于孕期保健,对于预防痔疮及其他肛门疾病,也有一定的益处。另外怀孕妇女一般活动量相对减少,引起胃肠功能减弱,粪便停留于肠腔,粪便中的水分被重吸收,引起大便干燥,诱发痔疮。因此怀孕期间应适当增加活动。避免久站、久坐,并注意保持大便的通畅,每次大便后用温水熏洗肛门局部,改善肛门局部血液循环,对于预防痔疮是十分有益的。肛门清洁肛门、直肠、乙状结肠是贮存和排泄粪便的地方,粪便中含有许多细菌,肛门周围很容易受到这些细菌的污染,诱发肛门周围汗腺、皮脂腺感染,而生疮疖、脓肿。女性阴道与肛门相邻,阴道分泌物较多,可刺激肛门皮肤,诱发痔疮。因此,应经常保持肛门周围的清洁,每日温水熏洗,勤换内裤,可起到预防痔疮的作用。其它事项腹压增高,可以使痔静脉回流受阻,引起痔疮。临床上引起腹压增高的疾病很多,如腹腔肿瘤压迫腹腔内血管,可以使痔静脉回流受阻,引起痔疮。肝硬变引起的肛门静脉高压症,可致肛门直肠血管扩张,而引起痔疮,此时应首先治疗肝硬变。不应急于治疗痔疮,因为肝硬变缓解后痔疮症状是可以改善的。预防痔疮的方法很多,只要注意在日常生活中认真去做,不仅可以预防和减少痔疮的发生,对于已经患有痔疮的病人,也可以使其症状减轻,减少和防止痔疮的发作。食物禁忌适宜食物茶叶:有甘苦之味,微凉之性,沁情之香,并能调治多种疾病,对防治痔疮也有很好的疗效。茶叶与中药配合即为茶剂,用于治疗疾病或养身,又称为药茶。茶叶的选择可根据个人体质不同来进行。素体阳盛者宜绿茶,体质虚寒者宜红茶,体质平和者宜花茶。紫菜:含有丰富的胡萝卜素、维生素、钙、钾、铁,能促进肠胃运动。红小豆:与当归合煎,可防治痔疮便血、肿痛。单独一味或与大米同煎成粥亦有良好的作用,是防治痔疮的优良食品。食用仙人掌:食用仙人掌是已知的含有维生素B2和可溶性膳食纤维最高的蔬菜之一,是痔疮治疗和预防的最佳绿色蔬果。槐花:新鲜槐花可以做凉菜、包饺子,具有凉血、止血、消痔的功效,亦可代茶饮。芝麻:含有大量氨基酸,食物纤维和矿物质,能促进排便。对于痔疮兼有便秘者,可长期服用,具有润肠通便、减轻痔疮出血、预防脱肛的作用。胡桃肉:可润肠通便补虚,减轻痔疮、便血症状。蜂蜜:对痔疮患者可起到补益和润肠通便的作用。香蕉:香蕉的通便是众所周知的润肠通便的水果。禁忌食物辣椒:性热,味辛,痔疮患者切忌多食久食。胡椒:为性燥、味辛大热之调味品。生姜:最为常用的辛温调味食品,因其辛辣助火,故痔疮之人法当忌食。芥菜:俗称雪里蕻。性温,味辛,民间视之为“发物”。白酒:俗称烧酒。凡患有痔疮疾患者,无论内痔外痔,切忌多饮烈性白酒。此外,痔疮患者还应忌吃花椒、大蒜、茴香、桂皮、砂仁、荜拨、食茱萸等辛辣刺激性调味食品。
结肠炎在门诊工作中很常见,病因不十分明了,属免疫损害性疾病,经研究发现结肠癌是由结肠炎发展演变而来,其癌变率依其发病时间长短有关,可高达3%——43%。并非所有结肠炎都会癌变,只要及时治疗终止其迁延发展完全是可以治好的,不必过分担心。一、把好病从口入关。饮食要规律,适时定量,尤为重要。忌生冷饮食及暴饮暴食恶习,注意腹部保暖,进餐前洗手,不可忽视。二、具体在实际生活当中应避免喝纯牛奶改喝酸牛奶,水果中的香蕉、葡萄、水枣、水梨。青菜中的芹菜、韭菜、大白菜,还有地瓜、木耳等少食为佳。三、作息有序,建立正常的生物钟。即按时休息,不熬夜,不懒床,心态平和,调整好情绪,保证睡眠质量非常重要。四、养成每日按时排便的习惯,每天便后和睡觉前必须用温水清洗肛门。
门诊的时候,怎么向医生描述病情才最好?T-T+牢记,你自己是患者,是需要求得诊断和治疗的主体,你的目标是告诉医生你的症状故事,医生就此可以画出真正的疾病地图,继而给到合适的诊疗。在知乎呆久了,时不时会收到一些私信,多是询问医疗问题的,来来去去,我就生出了这样一种印象:很多同学并不谐病情描述,常常避重就轻、逻辑混乱、词不达意……要知道,临床上很大一部分疾病是可以通过询问病史来获得大致判断的,因此,可以说,清晰且直击要领的病情描述具有重要的意义。描述病情为什么重要?因为疾病(的本质)是一组有规律的独特症状,并且是由上述症状在不同阶段组成的一个过程,所以,在语言上描述涵盖这些症状及症状的过程就是有意义的(1),因为不言而喻,良好的描述将直接指向疾病确诊的可能,同时能和医生达成良好的沟通。接下来,总结了一些基本原则,供大家参考。之一:不要模糊要具体普通人对自己身体的异常信号往往不太敏感,不到万不得已,不会留意太多,而等到难以忍受去了医院,在医生的询问下,就会变得支支吾吾,回应医生提问或描述病情时候的典型用语很常见的有这样一些:“有时候”“偶尔”“有一点”……这样的描述我称之为“模糊”,对临床实践而言,没有办法就此得出疾病地图,有经验的医生当然会进一步询问情况,以便清晰化模糊了的疾病状态,但是对于经验不足或者疏忽大意的医生来说,这些描述可能会错过一些特殊现象,从而引发不必要的麻烦。举个例子,胸痛是一种并不少见的症状,当你说“有时候胸痛”,其含义是不甚清晰的,有时候是什么时候?“什么情况下出现胸痛”指向的才是有价值的信息,劳累后胸痛大概值指向心绞痛,而既往无胸痛突发胸痛则是气胸也不是没可能的事情。同样重要的还有频率词“偶尔”,偶尔是有多频繁呢?一天一次和一个月内几次在时间跨度上都可以用“偶尔”来描述,对于一天“偶尔”几次血压升高的情况,医生会考虑可能降血压药物需要调整,而对于一个月内“偶尔”几次血压的升高,那么当然要考虑是不是运动、激动等生活应激事扮演了一定的角色。倘若说到眩晕,“有一点”就不是一个好的词语,其实它指向的是疾病的严重程度或形状,那么不妨说得更加透彻,非常欢迎使用更多的形容词。倘若某人的眩晕是反复的、持续不断的、难以缓解的,那么梅尼埃综合征就无法排除,有必要到五官科进一步检查,而一过性的眩晕、可以自己缓解,也许是体位性低血压或者早期贫血吧?这里还有一个例子,比如疼痛吧,如果仅仅告诉医生“我这里疼”,那显然是不够的,疼痛是一种结果,它很难对应病因,这种情况下,很适合借助生活经验来描述症状的性质(此处是疼痛),比如“我这个疼痛向针刺一样”、而火烧的痛感肯定和它有不同的致病机理,“胀痛”则又是另外一回事了。临床上,医生的一般会以“你感觉怎么样”作为开场白来引出话题,不出所料,很多人会以“还可以”来应对。这个时候,“还可以”其实并不是真的“还可以”,应当更多地就“不可以”来描述一下自己的病情,请使用更多的形容词和描述性短语。不要害怕形容不当而词不达意,医生接受过训练,他有能力从你的琐碎描述中找到关键要素,而模糊的词语则会阻碍医患沟通。之二:不要漫无目的要讲逻辑描述性短语很重要,但是有一种应用的方法会让听者犯糊涂,有时候甚至会让人恼火,这种情况叫做没有重点。没有重点的描述会导致后续沟通不畅,“话讲不清楚”有时候并不是讷于言,而是逻辑混乱,无法直击要点。“医生,我这个头痛吧,睡觉不好会加重,睡觉好好像也有加重的情况,主要是隐隐作痛,不过有时候也会剧痛,痛起来不得了,会坐立不安,满头大汗,要说这个满头大汗吧,我晚上睡觉也会有,是盗汗么?……”这样的描述当然然是虚构的,似乎有些极端,但是与此类似的,临床上却也不少见。我们知道,在解决一个问题的时候,重要的是首先明确核心问题所在,然后再围绕其展开衍生。临床医生在接诊的时候,也是遵循这样一条原则的,基于这个缘故,在描述病情的时候需要首先明确首要的“病情”是什么?然后可以围绕这一主题详细说明之。在说明核心问题的时候,有一些基本要素需要注意,最好着重描述。如发生问题的部位,我们大概知道,一般来说,阑尾炎导致的疼痛遵循着转移性全腹痛,随后定位在右下腹明显疼痛的流程,这一过程已经成了阑尾炎确诊的黄金准则,这样清晰的描述,是有利于医生判断病情的。病情发生时间的意义在于了解病情的持续时间,持续了20年的“咳喘痰”和气温突变后2天前“咳喘痰”将指向不同的疾病诊断,而午夜睡眠中的出汗则不同于精神紧张时出汗。诱发因素不是所有作为患者的描述人能够判断清楚,但是在描述病情的时候,应当仔细回想发病之前一段时间内发生过哪些情况,如果腹泻之前曾吃过东西,而这些东西恰恰是还算新鲜的海鲜,那么就太有帮助了。随后还需要描述病情的性质和严重程度进行展开,两者的描述如之一所属,多使用形容词和具体的修饰,不要模糊,此处不赘述。并发症状在病情描述中有着微妙的作用,因为有时候这些症状可能喧宾夺主,将病因掩盖。倘若之前没有将自己的病史(若有的话)说清楚,那么很有可能会使诊疗过程引发插曲。糖尿病是很好的一个例子。之前,很多糖尿病患者初诊并不是因为血糖高,更多的是双下肢麻木,现在我们知道,这个是一种糖尿病并发症,而患者因为认知界限,很可能遗漏其他伴随症状(尽管双下肢麻木本身也是一种伴随症状),比如多饮多食消瘦等等,这样一来,很有可能导致经验不足的医生延误确诊。应当全面描述核心问题之外伴随的一系列症状,但是不要顾此失彼,甚至反客为主。之三:不要主观设定要描述“医生,我昨天感冒了……”这样的打招呼模式在医生坐诊时应该会经常碰到。我在这里引用并不是想说这样做太不尊重医生了(“既然你都知道是感冒了还来看什么呢?”),而是从另一方面来讨论这样描述问题的缺陷。人在进行判断决策——特别是应急任务——的时候,和计算机不同的是,并不是基于树状结构进行处理的,他们并不会比较两种乃至于几种方向,他们总是趋向于凭借经验和某些外部条件来给出“最优解”(2)。患者的描述是外部条件之一,当然是所有的医生都会有自己的判断系统,但是总有经验不足的医生因为“患者告诉他自己是感冒并附以十分符合感冒——发热、咳嗽、黄痰——的症状描述”而确诊患者为感冒,也许90%以上没有大问题,但是总有翻船的那一刻。这种先入为主的描述手法,一方面容易让经验不足或事务繁忙的医生陷入认知陷阱中去,而另一方面,这种诱导性语言更容易使描述人自己陷入认知陷阱,因为描述人本身缺乏医学经验,往往只是凭借自己感知到的主观症状来获得印象。就拿“感冒”来说,咳嗽、多痰、发热往往因为受到了“感冒”这个框架的限制,而容易使描述者忽略严重程度这个维度,乃至于最终到了医院,确诊为“肺炎”在临床上我也见到过不少。所以,在描述病情的时候,务必将自己的“印象”转化为更为具体的症状,并参考“之一”、“之二”的方法对其进行详细描述,以避免先入为主之后的描述受限。之四:不要被诱导要以感受为先和上文对应的,在和医生沟通的时候,患者也需要注意不要被一些不太妥当的病史询问技巧所诱导。开展临床工作时,和患者一样,医生有时候也会生成一些既有印象(经验和外部条件共同作用下)。比如对应某一患者所述的胸痛,医生如果问及“您的胸痛是向手臂方向辐射的吗”就不是一个好的问题,它本质上是给了患者一个指向医生主观印象的选择题,是或否?要指出的是,无论是“是”还是“否”,都价值有限,因为这样的感受不是来自患者,而是来自于疾病语境下限定的一组症状的集合。可以这么回答,我确实有胸痛,但是您说的“向手臂方向辐射”是什么意思呢?我的疼痛感受是这样的……描述人应该根据自己的感受来讲述病情,如果缺乏对诱导性问题的认知(普通人必然缺乏),那就避免用“是”和“否”来回应医生对病情的提问,对于初诊患者和疑难病例尤为如是,开放性描述相比封闭性描述,更容易寻找到可能根本是细微末节,但是对诊断至关重要的信息。
健康的饮食习惯,规律的体育锻炼,和常规的药物治疗是糖尿病管理的关键组成部分。虽然近年糖尿病的非药物治疗越来越受重视,但是仍有很多患者对该「怎么吃」感到很困扰。今天就来聊一聊糖尿病的营养治疗。不过首先要声明的是,这一切应该是在规范的药物治疗基础上进行。什么是营养治疗?营养治疗是指通过调整食物或营养素的摄入情况来改善身体状态。对于糖尿病患者而言,营养治疗包括个性化饮食模式的建立,行之有效的饮食方案,以帮助降低血糖、血压,改变血脂状况,以及降低心血管疾病、冠心病和中风的发病风险。针对糖尿病的营养治疗有没有用?这个问题所有医生都回答的出来,当然有好处,但是好在哪里?1999 年,美国医学研究所(IOM)发布的一份报告指出,有证据表明医学营养治疗可以改善糖尿病患者临床结局,同时可以降低糖尿病管理的医疗花费。IOM 建议,由注册营养师提供的个体化医学营养治疗,应该成为糖尿病保健中让病人受益的多学科方法中的一部分。成人糖尿病患者通过营养治疗应当达到哪些目标?采用个性化的饮食模式,摄入多种适量的富含营养的天然食物来源实现血糖、血压和血脂的个体目标保持能量平衡,达到并保持目标体重延迟或预防糖尿病并发症改变不良的饮食行为习惯为糖尿病患者的日常膳食计划提供可行的方案糖尿病膳食的关键是什么?简而言之,关键是保持血糖水平稳定,干预可改变的危险因素:1. 保持能量平衡:控制摄入食物的总热量,以降低和维持体重食物为人体提供能量,日常活动和运动消耗能量,这就是一个能量平衡。如果摄入食物的总热量过大而运动量不足,多余的能量就会在体内以脂肪的形式积存下来,增加体重,造成超重或肥胖;相反若摄入热量不足,可由于能量不足引起体重过低或消瘦。有研究表明,对于超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者, 减少能量的摄入同时保持健康的饮食模式有助减重。适度的减重对部分糖尿病患者有临床益处(有助改善血糖、血压、血脂),尤其是对那些处在疾病早期的患者。为达到适度减重,建议强化对生活方式的干预,并且持续地进行支持。2. 认识碳水化合物对血糖的影响碳水化合物可以简单分为单糖(葡萄糖、果糖、蔗糖、右旋糖、麦芽糖、乳糖)和多糖(淀粉类、纤维素)。结构越简单,消化、吸收的速度越快,能使得血糖快速升高,血糖水平波动大;而结构越复杂,消化、吸收速度相对变慢,血糖水平上升较缓,血糖水平波动较小。含碳水化合物的食物和饮料以及内源性胰岛素是餐后血糖水平的决定性因素。又有研究显示,某些碳水化合物含量丰富的食物会使人体血糖和胰岛素激增,从而引起肥胖,甚至导致糖尿病和心脏病,原因是这些碳水化合物食物的血糖负载很高。因此,对于糖尿病患者而言,食物中碳水化合物的种类和含量应当是关注的重点。在选择含有碳水化合物的食物时,要选择高营养,高膳食纤维的食物(如蔬菜、水果、豆类)。高营养的食物和饮品能在提供相对少量能量的前提下,提供维生素、矿物质及其他有益健康的物质。高纤维碳水化合物消化得比较慢,结果使体内血糖水平不会升高的太快。相比之下,低纤维碳水化合物消化得比较快,所以体内血糖水平会迅速生高。尽量避免选择额外添加了钠、脂肪和糖的加工食品。3. 全谷类食物于控制血糖是否有益全谷类食物对 2 型糖尿病患者的血糖控制并无益处,但是可能会产生其它的健康益处,比如降低全身炎症反应。有研究显示,全谷类食物(包括谷物纤维,麸糠和胚芽)的摄入量与女性 2 型糖尿病患者的全因死亡率及心血管疾病相关的死亡率相关。因此,全谷类食物虽然没有被证实对血糖控制有益,但仍不失为一种可选的健康食物。4. 不饱和脂肪酸对糖尿病患者心血管危险因素的改善作用地中海饮食有助改善糖尿病患者心血管危险因素(血脂、血压、甘油三酯);当饮食中添加了混合坚果油(如核桃、杏仁)或橄榄油时,心血管事件和中风的发病率降低。采用限制能量摄入的地中海饮食患者,血糖控制情况得到改善。用 MUFA 取代碳水化合物和 / 或饱和脂肪可以改善 2 型糖尿病患者的血糖控制和 / 或血脂水平。观察性研究显示多摄入含有长链 ω-3 脂肪酸(EPA 及 DHA)(存在于鱼脂肪中)和ω-3 亚麻酸(种子类)的食物对脂蛋白和预防心脏病有益。因此,推荐糖尿病患者在限制了总能量摄入的前提下,多摄入含有长链多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物。5. 摄入适当的优质蛋白由于生物化学特异性的普遍存在,每个人对营养素的需要量都有所不同,因此蛋白质的摄入量没有统一的标准。另一方面,食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式,则这种蛋白质越容易被人体吸收利用,称为优质蛋白质。例如,动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白质。但有研究表明,持续高蛋白质膳食会增加肾脏酸代谢负担,增加形成结石的风险,降低钙平衡水平,并且增加骨质损失的风险。而在选择蛋白来源时,不能只考虑蛋白质含量,还应当考虑到食物中其他营养组成的利与弊。简单举个例:羊肉提供的能量中,有 25% 来自蛋白质,75% 来自饱和脂肪酸。而大豆 50% 来自蛋白质,剩余 50% 能量由碳水化合物(膳食纤维、多糖)和不饱和脂肪酸提供。因此对于蛋白质的建议:减少动物蛋白来源,吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉;每天吃奶类、大豆、种子类蔬菜及其他植物蛋白类食物。6. 适当摄入营养补充剂没有明确证据表明,维生素或矿物质补充剂对不存在缺乏的糖尿病患者有益。推荐个人饮食计划应使食物选择多样化,以摄入足够的微量营养素。但是糖尿病如果没有得到良好的控制,常常会引起微量营养素的缺乏,糖尿病患者应充分意识到从均衡饮食中获取足够的维生素和矿物质的重要性。对于某些特定的人群,如老年人、孕产妇、素食者,以及节食者,服用多种维生素补充剂可能是必要的。7. 饮酒要适度酒精类饮料基本上是纯能量食物,不含其他营养素。无节制的饮酒,会使食欲下降,食物摄入量减少,以致发生多种营养素缺乏、急慢性酒精中毒、酒精性脂肪肝,严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒还会增加患高血压、中风等疾病的危险。应当适度饮酒以使酒精对糖尿病患者血糖急性或长期的影响降到最低。使用胰岛素或胰岛素促泌剂的糖尿病患者饮酒时应该同时进食,以降低低血糖的风险。8. 根据糖尿病患者的用药方案来调整进食(1)对于使用胰岛素促泌剂或两种以上联合用药的患者要注意降低发生低血糖的风险:每餐及每顿零食都应摄入适量的碳水化合物饮食要规律,不要跳过任何一餐在某些时段运动(如饭前),可能会造成低血糖。无论在任何时间运动,都要随身携带一些含碳水化合物的食物,以降低发生低血糖的风险。(2)对于 1 型糖尿病患者和需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者:学习如何计算碳水化合物的摄入量或使用其他膳食方案来量化碳水化合物的摄入,以保证胰岛素的使用量和碳水化合物的摄入量匹配。A 如果每天要注射多次胰岛素或使用胰岛素泵:在餐前使用胰岛素可以在不同的时间摄入食物如果在胰岛素注射 1 至 2 小时内进行体力活动,应降低胰岛素的注射剂量,以降低发生低血糖的风险。B 对于使用预混胰岛素的患者:每天使用胰岛素的次数应保持一致每天进食的次数应保持基本一致不要跳过任何一餐,以降低发生低血糖的风险C 对于使用固定胰岛素剂量的患者应每天摄入相近的碳水化合物量,以与设定的胰岛素剂量相匹配。9. 应当避免摄入的食物避免食用各种形式的糖和浓缩的甜味食品,减少酒精、咖啡和茶的摄入量烹饪过程中避免使用过多的食品添加剂(根据中国居民膳食指南,盐的摄入量不能超过 6 g/ 天)任何形式的糖、精制的、过度烹调的食物油炸食物、烧焦的或颜色变深的脂肪、饱和脂肪以及氢化脂肪(反式脂肪酸)过多的动物蛋白低血糖的治疗嘱咐糖尿病患者要随身携带一些含能快速供能的碳水化合物的食物,以降低发生低血糖的风险。低血糖时要选择那些能够快速升高血糖的食物,如糖水、果汁、蜂蜜、糖块、饼干、米饭或馒头等。目前推荐使用葡萄糖片或富含碳水化合物的食物或饮料(如运动饮料,硬糖),能够迅速被胃肠道所吸收,使血糖能在短时间内升高,纠正低血糖状态。葡萄糖的一般推荐使用剂量是 15~20 g。当血糖水平在 2.8~3.3 mmol/L 时,每 15 g 葡萄糖的治疗剂量可以提高血糖 2.8 mmol/L。当出现低血糖时,含有很多脂肪或者蛋白质的食物(如冰激凌)是不适合应急的。因为脂肪会使胃的排空减慢并且延缓碳水化合物的作用,使血糖不能够在短时间内迅速升高。2 型糖尿病患者摄入蛋白质可能有助提高胰岛素应答,却不提高血糖浓度。
便秘的定义谈到“便秘”,很多人理解为排便次数减少、排便量减少和排便费力。流行病学调查资料显示,便秘相关的症状其实不只上述三项。总的来说,便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便<3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便。慢性便秘则是指便秘的病程至少为 6 个月。报警征象根据以前的共识,在便秘的诊断中,对于年龄>45 岁、有报警征象包括便血、粪潜血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠癌家族史的病人应该进行必要的实验室及影像学和结肠镜检查,以排除器质性疾病。但是,根据中国抗癌协会结直肠癌专业委员会的一项对于 30 000 余例结直肠癌病人的临床研究,2005-2008 年结直肠癌病人中 45 岁以下者所占比例高达 18.4%。我国结直肠癌的发病年龄明显早于西方国家,年轻结直肠癌病人在诊断时大多数属于进展期癌,手术治疗预后较差,因此,很有必要将结直肠癌的筛查年龄界限放宽至年龄>40 岁。全面询问病史慢性便秘的诊断主要基于症状,询问病史在慢性便秘诊断中非常重要。应注意全面询问便秘的症状、严重程度、对便秘症状的感受及对生活质量的影响。不同的症候群提示可能的病理生理机制,伴随症状可为鉴别诊断提供线索。病人合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外还应了解病人饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理等情况,以取得对病情的全面了解而进行合理的诊断和治疗。临床症状特点对便秘分型的指导意义目前按病理生理学机制,功能性疾病所致的便秘可分为慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘(normal transit constipation,NTC)。可以根据临床症状特点对这 4 种类型进行初步判断。基于临床症状特点进行功能性疾病所致便秘的初步分型,一方面有助于选择经验性治疗方案,另一方面对于缺乏功能性便秘相关特异性检查(如直肠肛门测压、结肠传输试验等)的基层医院诊治功能性便秘具有提示意义。一般而言,STC 主要症状为排便次数减少、粪便干结、排便费力。排便障碍型便秘主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。混合型便秘病人上述症状都存在。便秘型肠道易激综合征(IBS)多属于 NTC,病人的腹痛、腹部不适与便秘相关。肛门直肠指检的重要性外科医生较重视肛门直肠指检,用于初步了解肛门直肠的器质性病变,如直肠息肉、直肠癌、肛瘘等。肛门直肠指检简便、易行,通过指检可以了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能,对于肛门括约肌不协调收缩、肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠疼痛等的诊断有提示意义。Tantiphlachiva 等对 209 例根据罗马Ⅲ诊断的慢性便秘病人进行了肛门直肠指诊、结肠传输试验、球囊逼出试验、直肠肛管测压,评估肛门直肠指诊对于盆底肌痉挛诊断的敏感度和特异度分别达 75% 和 87%,阳性预测值可达 97%。可见在慢性便秘的诊断中直肠肛门指检意义重大。肠道动力检测手段除了结肠传输试验和肛门直肠测压外,球囊逼出试验和排粪造影对于诊断便秘也很重要。球囊逼出试验简单、易行,反映排便时直肠、肛管等结构的协调性,与直肠肛管测压的结果一致性较高,可作为功能性排便障碍的筛查方法。排粪造影将一定剂量的钡糊注入直肠,在 X 线下模拟生理性排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病诊断,如直肠黏膜脱垂、内套叠,直肠前突等。核磁共振排粪造影则能同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像。对于难治性排便障碍型便秘,排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据。判断便秘严重程度判断便秘病人的病情严重程度,有助于准确认识病情及合理选择治疗方案。根据便秘和相关症状轻重及对生活影响的程度分为轻度、中度、重度便秘。程度轻者症状较轻,不影响日常生活,通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。重度则为便秘症状重且持续,严重影响生活、工作,需药物治疗,不能停药或者对药物治疗无效。中度则介于两者之间。慢性便秘的治疗原则总的来说,慢性便秘的治疗原则是进行个体综合化治疗,具体包括合理的膳食结构,建立正确的排便习惯;对明确病因者行病因治疗;需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药;应严格掌握外科手术适应证,并对手术疗效作出客观预测。除此之外,调整病人的精神心理状态非常重要。合理膳食应增加纤维素和水分的摄入,每日摄入膳食纤维 25~35 g;每日至少饮水 1.5~2.0 L。因在晨起和餐后结肠活动最活跃,建议病人在晨起或餐后 2 h 内尝试排便,排便时要集中精力,减少外界因素的干扰,逐渐建立良好的排便习惯。对于久病卧床、运动少的老年病人,适度运动也对排便有利。治疗药物选择选用通便药时应考虑药物应用的循证医学证据(表 1)、安全性、药物依赖性以及效价比。容积性泻药中欧车前,渗透性泻药中聚乙二醇、乳果糖,刺激性泻药中比沙可啶均得到 B 级以上水平的推荐。除了目前临床所熟悉的泻药、促动力药外,还有一些新的促分泌药如鲁比前列酮、利那洛肽,这些药已被证明有确切疗效,在国外已上市,将来也会在中国上市。睡眠质量及心理状态评估与治疗慢性便秘病人往往存在精神心理异常和睡眠障碍,这两个因素也在慢性便秘的病理生理过程中发挥了重要作用。在诊治早期就应了解慢性便秘病人的精神心理状态、睡眠状态和社会支持情况,分析判断上述情况与便秘的因果关系,从而在调整生活方式和经验治疗的同时能对上述情况进行调整。对于有睡眠障碍和精神心理异常的便秘病人,应该给予心理指导和认知治疗。合并明显心理障碍的病人可给予抗焦虑抑郁药物治疗。严重精神心理异常者应转诊至精神心理专科接受专科治疗。注意特殊人群的特色治疗老年人、儿童、孕妇、糖尿病病人和终末期病人属于特殊人群,对于不同特殊人群的处理也有区别。老年人一般由于缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物而导致慢性便秘,应注意调整生活方式,在与相应专科医生沟通后,对于可以停用且导致便秘的药物应尽量停用。药物选择上首选容积性泻药和渗透性泻药,对于严重便秘者,也可短期适量地使用刺激性泻药。孕妇需调整生活方式,如增加膳食纤维、多饮水和适当运动,可以选用安全性好的容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇。应避免使用比沙可啶、蒽醌类泻药和蓖麻油。儿童处于学习阶段,应注意家庭教育、合理饮食和排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效。虽然控制血糖可能对糖尿病病人的便秘治疗有益,但糖尿病便秘仍少有特异性治疗措施。可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。终末期病人便秘发生的原因往往是运动和进食减少,可使用阿片类药物等。要注意预防性使用泻药。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮被证明对此类便秘安全有效。分级诊治策略针对慢性便秘应有分级诊治的意识,在降低不必要的检查费用的基础上使便秘病人得到合理有效的治疗。简单来说,一级诊治的核心为经验性治疗。对于年龄>40 岁,有报警征象的病人行相应的检查以排除器质性病变,若存在器质性病变,则进行相应的治疗。对于≤40 岁,怀疑功能性疾病所致轻中度便秘的病人可直接进行经验性治疗,方法为调整生活习惯、认知疗法及选用合理药物。一级诊治中经验性治疗无效的病人,进入二级诊治。需对病人行相应的便秘相关检查如直肠肛管测压、结肠传输试验、球囊逼出试验等,了解便秘类型及病人精神心理状况,不同的便秘类型选择相应的方法。混合型便秘优先选择生物反馈治疗,无效时加用泻药。三级诊治主要针对二级治疗无效的病人。此时需要对病人的生活习惯、精神心理状态、直肠肛管结构和功能进行再评估,往往需要多个学科如心理科、外科等的综合治疗。外科治疗一定要仔细评估手术风险及病人获益,严格掌握手术适应证。